Chirurgie du pavillon et de l’oreille moyenne

Le but de l’intervention est de diminuer l’hyper projection du pavillon.
L’indication ne se discute pas avant l’âge de 7 ans et doit éviter la période pubertaire pour limiter le risque de cicatrice hypertrophique (chéloïde).

L’indication ne doit être retenue que si le patient (l’enfant) est demandeur.

Plusieurs techniques existent.
La technique réalisée dans le service est la technique de Stenström modifiée.
L’intervention se déroule en hospitalisation ambulatoire sous anesthésie locale ou anesthésie générale, en fonction du désir du patient.

La cicatrice est rétro auriculaire avec un fil résorbable.
Le but de l’intervention est de travailler le cartilage de l’oreille pour lui donner une forme différente et limiter cette projection.

En post opératoire, le patient gardera un pansement pendant une semaine.
Puis un bandeau de protection est à porter quelques jours.

• douleurs;
• hémorragies (rares);
• mobilisation du pansement.

• Surinfection (rare);
• nécrose cutanée (rare);
• résultat esthétique non satisfaisant nécessitant une retouche (rare)

• La surdité d’apparition progressive, bilatérale dans 75 % des cas, mais souvent asymétrique, parfois aggravée par la grossesse et les épisodes de la vie génitale féminine;
• Les acouphènes fréquents : 30 % des cas;
• Vertiges rares.

Il existe souvent des antécédents familiaux d’otospongiose mais cela n’est pas systématique.

Examens cliniques :

• Le tympan est normal,
• L’acoumétrie est en faveur d’une surdité de transmission (rinne négatif, weber latéralisé du côté de l’oreille la plus sourde),
• L’examen audiométrique confirme cette surdité de transmission ou une surdité mixte.
• Le tympanogramme est normal,
• Il existe une absence de réflexe stapédien.

Examens complémentaires :

• Imagerie scanographique qui permet de confirmer le diagnostic suspecté avec l’aspect typique qu’est celui d’un foyer hypodense de déminéralisation pré stapédien. Il existe d’autres formes plus étendues. Le scanner permet d’éliminer d’autres étiologies.

Trois possibilités :

• Abstention thérapeutique avec surveillance,
• Appareillage audio prothétique,
• Traitement chirurgical par platinotomie calibrée.

Les trois possibilités de prise en charge doivent être proposées au patient avec leurs avantages et leurs inconvénients.

Complications post-opératoires immédiates :

• Otalgies, vertiges (rares);
• acouphènes;
• trouble du goût par irritation de la corde du tympan (transitoire);
• paralysie faciale périphérique (exceptionnelle)

Complications à plus long terme :

• Cophose post opératoire (environ de 0.5 à 1 % des cas);
• Persistance d’une surdité transmissionnelle (3 % des cas);
• Récidive d’une surdité de transmission par luxation de la prothèse(rare)

• Eviter les mouchages intempestifs, éternuer bouche ouverte;
• Repos assez strict;
• Eviter les efforts physiques trop importants pendant les 8 jours qui suivent la chirurgie et donc, éviter toute activité sportive;
• Contre indication d’un voyage en avion ou par TGV pendant le mois qui suit l’intervention;
• Contre indication absolue à la plongée sous marine au décours de cette chirurgie, à vie;
• Contrôle audiométrique à 2 mois puis à 1 an.

Pathologie très fréquente : environ 50 % des enfants ont au moins une otite séro-muqueuse avant l’âge de 1 an, 90 % avant l’âge de 4 ans.

Ce sont ceux des rhinopharyngites et l’otite séromuqueuse fait souvent suite à un tel épisode.

• Fréquentation des collectivités d’enfants
  (crèches…);
• Tabagisme passif.
• Le rôle de l’allergie, du reflux gastro-oesophagien est moindre.

L’otite séro muqueuse est indolore et passe souvent inaperçue.
Son diagnostic repose sur :

• l’otoscopie avec la mise en évidence d’un
  liquide rétro tympanique;
• la tympanométrie mesure l’impédance de la membrane tympanique avec une courbe plate;
• L’audiométrie ou le test comportemental auditif confirmant une hypoacousie pouvant aller jusqu’à 40 dB.

• otite moyenne aiguë;
• surdité de transmissionnelle bilatéralegênant l’apprentissage et générant des
  troubles du langage ou du comportement, avec difficultés scolaires.

Naturel :

80 % des épisodes d’otite séro muqueuse guérissent spontanément au bout de trois mois.

Traitement chirurgical :

Pose d’aérateurs trans tympaniques. Ne se discute qu’en cas de persistance  depuis plus de trois mois d’une otite séro muqueuse générant une surdité de transmission ou des épisodes de surinfection récidivants ou une rétraction du tympan.

Geste souvent associé au curetage des végétations adénoïdiennes.

Deux types d’aérateurs peuvent être posés :

• aérateurs sans ailette (yoyo) qui s’extrudent généralement spontanément au bout de quelques mois (6-9 mois) ;
• aérateurs avec ailette (T-tube) qui ne s’extrudent pas spontanément et qui sont
  positionnés plutôt en deuxième intention.

• Risques immédiats : otorragie.
• Risques secondaires : otorrhée avec surinfectionlocale purulente, perforation tympanique, extrusion précoce.

• otorrhée;
• surdité d’importance variable;
• l’examen du tympan fait le diagnostic.

Traitement chirurgical. Le but de cette intervention est la fermeture du plan tympanique avec amélioration de l’écoute et l’autorisation des activités aquatiques.

Déroulement de l’intervention :

Chirurgie qui se réalise plus fréquemment sous anesthésie générale mais qui peut se réaliser sous anesthésie locale. La voie d’abord est plus classiquement rétro auriculaire et peut se faire parfois par la voie du conduit auditif externe au spéculum.

Le matériel utilisé pour confectionner la greffe peut être soit du fascia temporalis du patient, soit du périchondre, soit du cartilage où l’association de l’un et de l’autre. En cas de destruction de certains osselets, en particulier l’enclume, un geste au niveau des osselets peut y être associé.

Risques immédiats :

• saignement au niveau de la mèche auriculaire mise en place ou au niveau rétroauriculaire;
• paralysie faciale (exceptionnelle);
• vertiges (peu fréquents et souvent très modérés);
• majoration des acouphènes.

Risques secondaires :

• nécrose de la greffe (5% des cas);
• surinfection de la voie d’abord rétro auriculaire (rare);
• cicatrice hypertrophique sur la cicatrice postérieure (rare).

• Surdité;
• Acouphènes.

L’examen otoscopique retrouve une rétraction globale de la membrane du tympan moulant les reliefs ossiculaires avec destruction ossiculaire parfois.

Une chirurgie de renfort en utilisant du cartilage associé souvent à des gestes au niveau des osselets peut être proposée.

Le patient se plaint :

• d’une otorrhée purulente, intermittente, fétide;
• d’une surdité progressive;
• plus rarement, d’une otorragie ou d’unecomplication (vertiges, paralysie faciale,
  méningite…)

Le diagnostic est otoscopique.

Le bilan radiographique est indispensable avant tout traitement chirurgical.
But de cette imagerie : confirmer l’extension du cholestéatome, analyser d’éventuelles complications (lyse ossiculaire, lyse du canal semi circulaire, latéral en particulier, canal facial, promontoire, exposition de la méninge).

Chirurgie réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent par voie rétro auriculaire, avec temps de fraisage au niveau de la mastoïde afin de contrôler la poche épidermique.

Réparation du plan tympanique et des destructions éventuelles. Chirurgie qui se déroule plus classiquement en deux temps chirurgicaux à un an d’intervalle.

Technique fermée (le plus souvent)

Technique ouverte (parfois)

Risques immédiats :

• douleurs;
• hémorragie;
• paralysie faciale (rare).

Risques secondaires :

• surinfection;
• récidive du cholestéatome ou reliquat  épidermique sous la reconstruction tympanique;
• labyrinthite;
• méningite (exceptionnelle).